（参考様式１０－７）（介護療養型医療施設）
旧介護保険法第１０７条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書
平成 年 月 日 函館市長 様
所在地 申請者 名 称
代表者氏名 印 住 所
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 記
健康保険法の一部を改正する法律（平成１８年法律第 83 号）附則第 130 条の２第１項の規定により なおその効力を有するものとされた同法第２６条の規定による改正前の介護保険法関係部分抜粋
【介護保険法第１０７条第３項】
一 第１１０条第１項に規定する人員を有しないとき。
二 第１１０条第２項に規定する指定介護療養型医療施設の設備及び運営に関する基準に従って適正な 介護療養型医療施設の運営をすることができないと認められるとき。
三 当該療養病床病院等の開設者が，禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受ける ことがなくなるまでの者であるとき。
四 当該療養病床病院等の開設者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で定め るものの規定により罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまで の者であるとき。
四の二 当該療養病床病院等の開設者が，労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰 金の刑に処せされ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 四の三 当該療養病床病院等の開設者が，保険料等について，当該申請をした日の前日までに，納付義
務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく３月 以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等のすべてを引き続き滞納 している者であるとき。
五 当該療養病床病院等の開設者が，第１１４条第１項又は第１１５条の３５第６項の規定により指定 を取り消され，その取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該指定を消された者が法人であ る場合においては，当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０ 日以内に当該法人の役員又はその開設した療養病床病院等の管理者であった者で当該取消しに日から 起算して５年を経過しないものを含み，当該指定を取り消された者が法人でない療養病床病院等であ る場合においては，当該通知があった日前６０日以内に当該療養病床病院等の管理者であった者で当 該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし，当該指定の取消し が，指定介護療養型医療施設の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び 当該事実の発生を防止するための当該指定介護療養型医療施設の開設者による業務管理体制の整備に ついての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定介護療養型医療施設の開設者が有していた責 任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当である と認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
六 当該療養病床病院等の開設者が，第１１４条第１項又は第１１５条の３５第６項の規定による指定 の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処 分をしないことを決定する日までの間に第１１３条の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞 退について相当の理由がある者を除く。）で，当該指定の辞退の日から起算して５年を経過しないも のであるとき。
六の二 当該療養病床病院等の開設者が，第１１２条第１項の規定による検査が行われた日から聴聞決 定予定日（当該検査の結果に基づき第１１４条第１項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を 行うか否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより函館市長が当 該療養病床病院等の開設者に当該検査が行われた日から１０日以内に特定の日を通知した場合におけ る当該特定の日をいう。）までの間に第１１３条の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞退 について相当の理由がある者を除く。）で，当該指定の辞退の日から起算して５年を経過しないもの であるとき。
七 第６号に規定する期間内に第１１３条の規定による指定の辞退があった場合において，当該療養病 床病院等の開設者が，同号の通知の日前６０日以内に当該指定の辞退に係る法人（当該指定の辞退に ついて相当の理由がある法人を除く。）の役員若しくはその開設した療養病床病院等の管理者又は当 該指定の辞退に係る法人でない療養病床病院等（当該指定の辞退について相当の理由があるものを除 く。）の管理者であった者で，当該指定の辞退の日から起算して５年を経過しないものであるとき。 八 当該療養病床病院等の開設者が，指定の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不
当な行為をした者であるとき。
九 当該療養病床病院等の開設者が，法人で，その役員又は当該療養病床病院等の管理者のうちに第３ 号から前号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。
十 当該療養病床病院等の開設者が，法人でない療養病床病院等で，その管理者が第３号から第８号ま でのいずれかに該当する者であるとき。
役員等名簿
（ふりがな）
氏 名 住 所
役職名・呼称 TEL FAX
備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有 する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するもの と認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入してください。
